Make your own free website on Tripod.com

Üveit

glokomda gorme alaninin yeri ve onemi

Home

Doç Dr Halil Ateş

GLOKOMDA GÖRME ALANININ YERİ VE ÖNEMİ

 

 

 

Görme alanı, glokomun tanısının konulmasındaki en önemli belirleyicilerden biri olduğu kadar, hastalığın gidişatını, tedaviye yanıtı, hatta glokomun tipini anlamamızda da yardımcı olmaktadır.

Glokomatöz görme alanı kayıpları, glokomatöz optik nöropatinin (GON) anatoma-fizyolojik izdüşümüdür. Görme alanı, GON’ye bağlı gelişebilecek kontrast duyarlılık azalması, renk görme defekti ve karanlık adaptasyonu uzaması gibi bozukluklardan çok daha iyi, güvenle saptanabilir.

 

Subjektif bir muayene yöntemi tedavimizi nasıl yönlendirebilir?


Görme alanı tarihçesi ve kullanılan aletler uzun bir gelişimden geçmiştir ( bkz. “Meraklısı için notlar: Görme alanı tarihi” sf: ..). Önceleri konfrontasyon yöntemi ile başlayan araştırmalar,  günümüzde tek bir ganglion hücre tipine özgü görme alanı stratejileri ile sürmektedir.  Her ne kadar görme alanının sujektif bir muayene yöntemi olduğu savunulsa da, objektif olduğu teorik anlamda ispatlanmış diğer glokom tanı yöntemleri karşısında hala önemini ve yaygınlığını sürdürmektedir. Çünkü objektif testlerin henüz standardizasyonu tam olarak sınanmamış, anatomik değişikliklerden fazlaca etkilenmektedirler. “Objektif “ görüntüleme yöntemleri grubu altında toplanan alternatif muayene yöntemlerine, “sanal objektivite” tabirini de kullanmakta bir sakınca görmüyorum.

1980’lerden sonra geliştirilen otomatik görme alanları sayesinde istatistiki değerler, görme alanının subjektivitesinin eksikliklerini büyük ölçüde azalttı. STATPAC, STATPAC II ve STATPAC Windows programları, yaş gruplarına, skotom lokalizasyonuna ve test güvenliği koşullarına göre o test için veri analizi yapabilmektedir. Bu sayede hastanın yanıtlarının istatistiki anlamlılığı olup olmadığını sınayabilmekteyiz. Ayrıca ardışık testlerin progresyon analizlerini de yine bu programlar sayesinde yapabilmekteyiz.

Son yıllarda geliştirilen “ Objektif Perimetri Cihazları “, elektrofizyolojik testler ile görme alanını birleştiren ve yeni açılımlar kazandıran yöntemler olmuştur.

Görme alanı bize neyi gösterir?


Glokomda ganglion hücreleri ve buna bağlı optik sinir lifi ve optik sinir başında defektler gelişmektedir.  Bu patolojiye kısaca GON denilmektedir. Glokomatöz görme alanı defekti, yukarıda belirttiğimiz patolojiye bağlı gelişen, yaygın, bölgesel veya ikisinin birden saptandığı bozukluklardır. Yaygın defektler, optik sinir başındaki çıkurlaşmanın tüm kadranlarda gelişmesi, yaygın nöro-retinal rim incelmesi ile gelişir. Görme alanındaki görüntü, tüm kadranlarda retina duyarlılığında genel bir çöküş şeklindedir. Glokomun fizyopatolojisi incelendiğinde, mekanik kuramın hakim olduğu ve lamina kribrozadaki aksonal sıkışmanın yol açtığı, göz içi basıncının yüksek seviyelerde seyrettiği bir tablodur. Optik sinir çukurlaşmasındaki artışın bazı bölgelerde belirgin olduğu, bölgesel nöro-retinal rim silikleşmelerinin görüldüğü ve iz düşümü retina içi sinir lifi tabakasındaki hasarlanmanın eşlik ettiği bölgesel skotomlarda ise daha çok göz içi basıncından bağımsız vasküler yetmezliklerin sorumlu olduğu kanısı hakimdir.

Gelişen tüm bu patolojileri görme alanında bire-bir saptayabilmekte miyiz? Bu sorunun cevabı maalesef hayırdır. Aksonal hasarlanmanın %15-50’si tamamlandıktan sonra o bölgenin retina duyarlılığında belirgin bir farklılık meydana gelmektedir. Bu eksikliği gidermek için, ardışık görme alanlarındaki bölgesel duyarlılık dalgalanmalarının saptanmasının ne kadar önemli olduğunu hatırlatmak isterim.

 

Neden sadece 30° ve altı inceleniyor?


Optik sinir başı, nöro-retinal rim ve sinir lifi arklarındaki hasarlanmaların büyük çoğunluğu, görme alanında 30° içinde oluşmaktadır. Bu yüzden glokom ile ilgili threshold testlerinin hepsi bu alanı taramaktadırlar. Daha geniş alanların taranması ile elde edilecek veriler ile bu sırada kaybedilen zaman kıyaslandığında sonuçların gereksiz olduğu ortaya çıkacaktır.

 

Glokomatöz defekti diğer defektlerden nasıl ayırırız?


Tabiidir ki her gördüğümüz skotom glokom lehine olmayacaktır. Ortam opasiteleri, görme alanı defekti yapan diğer göz ve nörolojik hastalıklar da skotomlara yol açabilir.

Glokoma özgün defektlerin aranması, skotomun periferisindeki retina duyarlılığı değerleri ve hastanın kliniği, glokomatöz görme alanının tanınmasında yardımcı olur.

Ayrıca görme alanı çıktısında belirtilen total ve pattern deviasyon değerleri de gri skalada gösterilen skotomun niteliği  hakkında bilgi vermektedir. Pattern deviasyon değerlerinde saptanan skotom genellikle glokom lehinedir.

 

Neden farklı görme alanı aletlerimiz ve stratejileri var?


Son yıllara dek kullandığımız görme alanı, beyaz zeminde beyaz uyarının verildiği standart akromatik perimetri (SAP) idi. SAP ile ganglion hücrelerinin tümü hakkında bilgi sahibi olabiliyorduk.  Ganglion hücrelerinin tipleri, görevleri ve glokomun farklı evrelerindeki etkilenim hızı anlaşılınca farklı dalga boylarında ve stratejilerde aletler geliştirilmiştir. Diğer önemli bir gelişme de test süresi üzerinde olmuştur. Geliştirilen yeni kısa test zamanlı stratejilerin en az SAP, full-threshold, verileri kadar güvenli olduğunun anlaşılması, bu aletlerin kabul görmesini sağlamıştır.

Test

Progresyon analizi

Hasta uyumu

Öğrenme  

Kullanımı kolay mı

Kolay standardizasyon

değişkenlik

SAP

Evet

Hayır

Evet

Evet

Evet

Hayır

SWAP

Evet

Hayır

Evet

Evet

Evet

Hayır

H-PRP

Hayır

Evet

Minimal  

Evet

Hayır

Evet

FDP

Hayır

Evet

Minimal  

Evet

Evet

Evet

Motion perimetrisi

Hayır

-

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Flicker perimetrisi

Evet

Hayır

Evet

Evet

Hayır

Hayır

 

Burada sorulması gereken soru, hangisini ne zaman seçelim olmalıdır. SAP önemini hala korumaktadır, ve temel alınması gereken testtir. Bir aletin fonksiyon üstünlüklerinin fazla olması kadar, kullanım yaygınlığı, hastaların teste kolay uyum göstermesi, ardışık testlerde hastalığın gidişatının araştırılabiliyor olması gibi özelliklerin de bulunması gerekmektedir.

Kinetik perimetrinin bile günümüzde kullanım alanı hala vardır. Son dönem glokomu bulunan hastalarda statokinetik ayrılma nedeniyle statik perimetri yapmak mümkün değildir.

Kısaca belirtmek gerekirse test seçiminde belirleyici olan noktalar şunlardır;

  1. Toplum taramalarında kısa olan testi seçin
  2. Progresyon analizi yapmak istiyorsanız hep aynı testi kullanmalısınız.
  3. Erken dönem glokomlu hastalarda magnosellüler ganglionlara duyarlı testleri seçin
  4. İş-gücü yoğun glokom merkezlerinde kısa programlar tercih edilmelidir.
  5. Hastanın takibi birkaç merkezde birden yapılıyorsa, yaygın kullanımının olduğuna inandığımız testi yapmalıyız.
  6. Son dönem glokomlu hastalarda kinetik perimetriden yararlanmalıyız.
  7. Ardışık testlerde güvenlik kriterleri hep kötü çıkan hastaya görme alanın çekilmesinde ısrarcı olunmamasını, alternatif muayene yöntemlerine geçilmesini öneririm.

 

 

Enter supporting content here