Make your own free website on Tripod.com

Üveit

non-perforan glokom cerrahisi

Home

 

NON-PENETRAN GLOKOM CERRAHİSİ

Doç. Dr. Halil ATEŞ

 

Non-Penetran glokom cerrahisi ( NPGC), 1960’lardan günümüze dek uzanan bir süreçte gelişimini henüz tamamlamamış, ancak altın standart trabekülektominin bugününü ve yarınını sorgulamamızda bizlere değerleri katkıları olan bir glokom cerrahisi tekniğidir.

Glokomun tedavisindeki en önemli hedefimiz olan göz içi basıncını ( GİB ) düşürmede, önceki bölümlerde belirtildiği gibi ilaç tedavisi, laser ve cerrahi seçeneklerimiz vardır. Bu seçeneklerden birisini uygularken göz önünde bulundurduğumuz iki önemli husus söz konusudur. Bunlardan birincisi tedavinin sağlanması, diğeri de tedaviyi uygularken başka problemlere yol açmamaktır. Tıbbi tedavi seçenekleri günümüzde hayli fazladır, bunların en etkin olanını o hasta için belirlerken, yine o hasta için kullandığımız ilacın olası yan etkilerini de araştırıyor ve ilacı seçiyoruz.

Seçim yapabilmek her konuda etkinlik getirmiştir. Bugün glokom cerrahisinde de seçim yapabilir konumdayız. Altın standardın, yani trabekülektominin artık ciddi bir rakibi oluşmaktadır.

Standart kelimesinin karşılığı, belirli bir işlemle belirli nitelik ve nicelikte ürün alma eylemi olarak tanımlanmaktadır. Canlı dokularda kelimenin tam karşılığını bulmak aslında oldukça güçtür. Değişken çoktur ve sonuç yani doğru da her zaman aynı değildir. Bizim burada algıladığımız standart kavramı “minimal hata ile başarı elde etme” olarak tanımlanabilir. Altın standart trabekülektomi için bu terimi kullanmakta zorlanacağımız, komplikasyon olasılıklarını düşündüğümüzde, açıktır.

 

  1. Non-Penetran Glokom Cerrahisinin Tanımı

 

Globun bütünlüğünü bozmadan, aköz humor’ün dışa akım direncini azaltarak GİB düşüşü sağlayan bir glokom cerrahisi türüdür.

 

  1. Neden Non-Penetran Glokom Cerrahisine Gerek Duyuldu ?

 

Glokomun cerrahi tedavisinde günümüzde de en yaygın kullanılan trabekülektominin, olası komplikasyonlarının fazla olması, yeni cerrahi teknik arayışlarını gündeme getirmiştir. Hifema, ön kamara sığlığı, koroid dekolmanı, yara yeri sızıntıları, katarakt, endoftalmi, kornea ve konjunktiva lezyonları bunlardan bazılarıdır.

Non –Penetran glokom cerrahisinin temeli, 1960’larda Krasnov’un çalışmalarına dayanır. Krasnov, Sinusotomi adını verdiği yöntem ile Schlemm Kanalının dış duvarının soyulması ile globu perfore etmeden de göz içi basıncının düşürülebileceğini belirtmiştir ( 1 ). 340 olguluk serisinde 5 yıllık başarı oranını %83 olarak vermiştir. Ancak teknik ve sonuçlar Rusya haricinde kabul görmemiş ve 1970’lerin sonlarına kadar konuyla ilgili destekleyici bir yayın ile karşılaşılmamıştır.

Zimmermann 1978 yılında Ab externo trabekülektomi adını verdiği teknik ile Schlemm Kanalı ve jukstakanaliküler trabekülumun çıkartılması ve trabekülo-Descemetik Membranın  inceltilmesi ile GİB’ında düşüş olacağını bildirmiştir. 1984 yılında çalışma sonuçlarını yayımlamıştır (2,3).

Viskokanalostomi ise 1995 yılında Stegmann tarafından tanımlanmıştır ( 4 ). Doksanlı yıllardan günümüze dek NPGC ile ilgili yayınlarda sürekli artan bir araştırma fazlalığı görmekteyiz. Glokom yayımları arasında en ilgi çekici ve en fazla araştırılan konular arasına girmiştir.

 

3. Non-Penetran Glokom Cerrahisi Göz İçi Basıncını Nasıl Düşürüyor?

 

Mekanizmayı anlayabilmek için aköz dış-atım yolu anatomisini hatırlamamız gerekiyor;

Aköz Humor’un ( AK ) dış atımı iki  yol üzerindendir. Bunlardan birincisi olan trabeküler ağ  ( TA ), Schlemm Kanalı, kollektör kanallar, intraskleral venöz pleksus, aköz venler, episkleral ve konjunktival venler ile yapılan atım, toplam dış akımın % 83-96’sını oluşturur. Diğer yol ise toplam dış akımın      % 5-15’ini oluşturan uveoskleral yoldur. Bu yolda Aköz, silyer kas fibrilleri arasından geçerek suprasilyer ve suprakoroidal alana geçer, buradan da skleral ve uveal vasküler sistem aracılığı ile dolaşıma katılır.

 

Trabeküler Ağ ( Konvansiyonel Dış-Atım Yolu )

 

750 mikron kalınlığında kalbur şeklinde bir yapıdır. Üç kısımda incelenmektedir;

  1. Uveal Ağ: TA’ın ön kamaraya açılan iç bölümüdür. TA deliklerinin çapları bu bölümde 25 ile 75 μm arasında değişmektedir.

Uveal ağın arka yüzü silyer kas ile bağlantıdayken, ön yüzü ise Descemet Membranı, Schwalbe hattının iç kısmıyla ve kornea veya korneoskleral trabekülum ile temastadır.

  1. Korneoskleral Ağ: Trabekülumun orta bölümüdür. Ortalama 15 kattır ve deliklerinin çapları 5-50 μm arasında değişmektedir.
  2. Jukstakanaliküler Ağ: Trabekülumun Schlemm Kanalı ile birleşik dış bölümünü oluşturur. 2-20 μm çapında boşluklardan oluşur ve TA da oluşturulan dışa akım direncinin çok büyük kısmı bu bölüm tarafından yapılmaktadır.

 

Schlemm Kanalı

 

TM ile episkleral ve konjunktival venler arasındaki bağlantıyı sağlar. Dairesel yapıda, tek veya birden fazla, 36-40 mm uzunluk ve 190-370 μm genişliğe sahip bir kanaldır.

Kanalın iç yüzünü oluşturan endotel hücrelerinde dev vakuol formasyonları vardır. Vakuollerin içi aköz veya eritrositler ile doludur. Vakuollerin sayısı ve büyüklükleri göz içi basıncının ( GİB ) yüksekliğine bağlı olarak değişmektedir ( GİB yükseldiğinde vakuol sayısı ve büyüklüğü artar ).

 

Basınç düşüşünü sağlayan yollar:

 

  1. Descement Membranı: İleride cerrahi teknik bölümünde  anlatılacağı gibi uygulanan cerrahi teknikte Descemet Memranı açığa çıkarılmaktadır, yarı geçirgen olan membranda aköz geçişi olmaktadır. Buradan filtre olan aköz skleral yatağı doldurmaktadır.
  2. Schlemm Kanalı ve Jukstakanaliküler trabekülum: Tabanı ve çatısı soyulan Schlemm kanalı ve jukstakanaliküler trabekülum’un aköz akışına direnci ortadan kalktığı için bu bölgeden aköz sızması artmaktadır.
  3. Skleral yatağın tabanını oluşturan sklera parçasının inceltilmesine bağlı uveoskleral dış-atımda da bir artış meydana gelmektedir.

 

Skleral Yatağa Sızan Sıvı Nereye Gidiyor?

 

Trabekülo-Descemetik Membrandan sızan sıvı skleral yatağa akmaktadır, buradan nasıl emildiğini açıklayan dört teorik yaklaşım mevcuttur;

  1. Subkonjunktival Filtrasyon Blebi: Aynı trabekülektomide olduğu gibi flep altından sızan sıvı, konjunktiva altına yayılır ve buradan emilir. Özellikle NPGC sonrası ilk günlerde görülen hafif kabarık bleb formasyonu bunun kanıtıdır. Ancak blebin hacmi trabekülektomide görülenler ile karşılaştırılacak olursa hayli sığ ve küçüktür.
  2. İntraskleral Bleb: Derin sklerektomi sonrasında sklera volümünde 5 ile 8 mm3 ‘lük bir azalma oluşur. Yüzeysel sklera flebinin altındaki  “ skleral yatak “ olarak adlandırılan bölüm, aynı zamanda intraskleral filtrasyon blebi formasyonuna da dönüşmüş olur. Boşluğun korunması amacıyla bölgeye implantasyon araçları ( Hyaluronik asit, non-absorbabl Hema implantı gibi ) konulabilir. Bölgede göllenen sıvının buradan emiliminin nasıl olduğu halen tartışmalıdır. Delarive ve arkadaşlarının yayımlanmamış bir araştırmasında buraya kanalize olan yeni aköz drenaj damarlarının geliştiği gösterilmiştir. Benzer çalışmayı Nguyen ve arkadaşlarıda yapmış ön segmente verilen fluorescein ve indocyanine green’in yeni damar oluşumlarından geçtiğini göstermişlerdir ( yayımlanmamış çalışma ).
  3. Subkoroidal Alan: Cerrahi çalışma alanındaki skleranın %90’ı inceltilmektedir. Bazı otörler bu sayede aközün subkoroidal alana geçişinin artığına inanmaktadırlar. Kazakova ve arkadaşlarının yayımlanmamış bir çalışmasında, ultrason biomikroskobisinde silyer cisim ile inceltilmiş sklera arasına sıvı geçişinin olduğunu göstermişlerdir. Ancak bu mekanizmanın, kronik silyer cisim dekolmanı gelişmesine bağlı da olabileceği akıllara gelen bir sorudur. Bu konuda yeterli çalışma verilerine henüz sahip değiliz.
  4. Schlemm Kanalı: Çatısı ve tabanı soyulmuş, ostiumları açığa çıkartılmış Schlemm Kanalından aköz drenajının geliştiği gösterilmiştir. Bu mekanizma özellikle viskokanalostomi ve derin sklerektomi yapılmış ve T şeklinde Hema implantı yerleştirilmiş NPGC tekniklerinde önemli bir drenaj şekli olarak görülmektedir.

 

 

4. Non-Penetran Glokom Cerrahisinde Endikasyon ve Kontrendikasyonlar

 

NPGC’nin geniş bir kullanım alanı vardır. Genelde açı patolojisi bulunmayan her hastaya yapılabilir.

Endikasyonlar bölümünü anlatmadan bahsetmemiz gereken önemli bir husus var; klasik bilgilerimiz doğrultusunda glokom ameliyatlarını, glokom tedavisini planlarken genellikle tıbbi ve laser tedavilerinin ardından üçüncü sırada kullanmaktayız. Sıralamanın bu şekilde yapılmasındaki en büyük neden ameliyatların olası komplikasyonlarını düşünmemizdir. Ancak NPGC’inde komplikasyon oranlarımızdaki azlık nedeniyle sıralamada cerrahinin yeri daha önlere çekilebilir. Yani glokom tanısı alan hastaya birinci basamak tedavi olarak NPGC önerebiliriz ( 5,6 ).

Endikasyonlar:

  1. Açık Açılı Glokom: En yaygın glokom çeşididir ve NPGC başarı oranları bu grupta hayli yüksektir.
  2. Yüksek Myopisi Olan Glokomlular: Bu gruptaki hastalarda glob boyutlarındaki farklılıklardan dolayı trabekülektomi sonrası gelişen koroidal dekolman, ön kamara sığlığı gibi komplikasyonların görülme sıklığı % 10-15 gibi yüksek oranlardadır ( 7-9).
  3. Pigmenter Glokom
  4. Eksfoliasyon Sendromu
  5. Afakik ve Psödofakik Glokom: Bu tür olgularda, açının, irisin ve ön kamaraya vitre proliferasyonunun olup olmamasının büyük önemi vardır. Ön kamara oluşumları normal ise başarılı bir NPGC ile yüz güldürücü sonuçlar alınabilir ( 10 ).
  6. Üveite Sekonder Glokom: Periferik ön sineşileri olmayan üveitik olgularda NPGC başarıyla yapılabilir. Ön kamaraya girilmediği ve iridektomi yapılmadığı için postoperatif reaksiyonlar açısından trabekülektomiye üstündür.

 

Relatif Kontrendikasyonlar:

 

  1. Dar Açılı Glokom: Dar açılı bir hastanın kataraktı da varsa katarakt ameliyatı ve NPGC kombine yapılabilir. Saf NPGC’nin bu tür olgularda başarı şansı düşüktür.
  2. Trabeküloplasti Sonrası: Trabeküloplasti sonrası yapılan NPGC’inde jukstakanaliküler trabekülum yırtılmaya çok elverişli bir halde olduğu için genellikle iris prolapsusu ile karşılaşılır.
  3. Post-Travmatik Açı Gerilemesi: Trabekülum yırtılmıştır ve genelde NPGC yapılamaz. Ancak bazen yırtılma sınırlı kalır ve cerrahi çalışma alanında yırtılma yoksa NPGC’si başarıyla yapılabilir.
  4. Daha Önce Filtran cerrahi ve/veya NPGC geçirmiş olgular.

 

Kontrendikasyonlar:

 

  1. Kapalı Açılı Glokom
  2. Neovasküler Glokom

 

 

5. Non-Penetran Glokom Cerrahisi Tipleri

 

Çeşitli modifikasyonları olmak ile birlikte temelde üç farklı NPGC tipi vardır;

  1. Derin Sklerektomi
  2. İmplantlı Derin Sklerektomi ( Kollajen, Çaprazlaştırılmış Hyalironik Asit, Non-Absorbe Hema ve diğerleri )
  3. Viskokanalostomi

 

6. Cerrahi Teknik

 

NPGC tiplerinin hepsinde derin sklerektomi yapımı sonuna kadarki yaklaşımlar ortaktır. Bu aşamadan sonra uygulanan tekniğin implantlı olup olmadığına veya viskokalostomi  yapılıp yapılmayacağına göre teknik farklılaşmalar göstermektedir.

 

Anestezi tekniği cerrahın deneyimine göre değişmektedir. Topikal anestezi bu teknikte rahatlıkla kullanılabilir. Ancak deneyimsiz cerrahlar retrobulber anesteziyi tercih etmelidir. Konjunktivanın açılışı da farklılık göstermemektedir, forniks veya limbus tabanlı açılım yapılabilir.

Cerrahi çalışma alanına koter uygulanması özellikle viskokanalostomi gibi tekniklerde cerrahi işlemin başarısını azalttığı için kaçınılması gereken bir işlemdir. İnsizyonlar esnasında oluşabilecek hemorajileri minimalize etmek için soğuk irrigasyon suyu, vasokonstriktif ajanlar ( por8 ) gibi maddeler kullanılabilir.

Yüzeysel skleral flap 1/3 derinlikte, ortalama 300 μm kalınlığındadır. Flepin çapı implantasyon yapılıp yapılmadığına veya implantın boyutlarına göre değişiklik gösterir. Ortalama 5x5 mm boyutlarındadır. Flepin şekli de değişkenlik gösterebilir; oval veya kare şeklinde açılım cerrahın tercihine bağlı yapılabilir. Bu işlem aslında trabekülektomi flebinin kaldırılmasına benzer, tek farkı flep tabanının korneaya doğru 1-1.5 mm devam etmesidir.

Bu işlemden sonra derin sklera flepinin kaldırılması işlemine geçilir. Bu aşamada mikroskopun büyütmesi artırılmalıdır.  Derin flepin boyutları genellikle yüzeysel skleral flepin kenar  kesilerinden 1-1.5 mm içeriden başlayacak şekilde olmalıdır. Kaldırılan slera parçasının kalınlığı %90 kalınlıkta olmalıdır. Alttaki uvea dokusunun varlığı ve rengi görünür olacak şekilde yeterli skleral yatak derinliğine ulaşılmalıdır. Diseksiyon korneaya doğru ilerlerken sklera mahmuzu ile karşılaşılması Schlemm kanalına yaklaşıldığının bir kanıtıdır. Bu aşamadan sonraki işlemler çok dikkatli yapılmalıdır, çünkü olası bir perforasyon ile iris prolapsusu gelişebilir. Biz bu aşamada bıçak yerine ucu sivri papikslerden yararlanıyoruz. Bu sayede hem sıvı gelişi fark edilir hem de kontrollü bir diseksiyon gerçekleşmiş olur. Schlemm Kanalının çatısı açıldığında bir miktar aköz sızıntısı olabilir. Diseksiyon Descemet Membranı seviyesinde, kornea santraline doğru 1.5 mm devam ettirilir. Bu sırada Aköz sızıntısı daha belirgin görülmeye başlar. Sonra diseke edilen sklera flebi kesilir ve yüzeysel sklera flepinin üzerini örttüğü skleral yatak elde edilmiş olur. Sivri dişlisi aşağıya bakan bir forseps yardımıyla Schlemm kanalının tabanı ve jukstakanaliküler trabekülum soyulur, bu işlemden sonra aköz filtrasyonunun belirgin bir şekilde artığı gözlenir.

Tüm NPGC tiplerinde yukarıda anlatılan teknik uygulanır. Bu aşamadan sonra ise seçilen operasyonun tipine göre farklı girişimler gerçekleştirilir;

 

Derin Sklerektomi: Operasyona yüzeysel skleral flebin 10/0 nylon sütür ile kapatılmasıyla devam edilir. Sütür sayısı farklılık göstermektedir. Sıkı ve fazla sayıda ( 6 tane tek ) sütür atılmasını önerenler olduğu kadar sütür atılmamasını veya 1 tek sütür atılmasını öneren görüşler vardır. Konjunktiva 8/0 Vicryl ile sütüre edilerek kapatılır.

 

İmplantlı Derin Sklerektomi: Yukarıda anlatılan teknik ile oluşturulan skleral yatağın korunması amacıyla implantlardan yararlanılabilir. Bu amaçla üretilen farklı birçok implant vardır. Bunlardan günümüzde en çok kullanılan üç tanesinin implantasyon tekniği burada anlatılmıştır.

Liyofilize domuz sklerasından imal edilen kollajen implant ( Staar, Aqua Flow ), yüksek hidrofilik özellikte ve 4mm uzunluk, 0.5 mm genişliğindedir. Ortam sıvısını çekerek hacminin iki katına ulaşır. 6 ile 9 ay arasında erimeden skleral yatakta kalabilir. İmplantasyonu, 10/0 nylon sütür ile uç kısmı trabekulo-descemetik membrana gelecek şekilde yapılır.

Çaprazlaştırılmış hyaluronik asit implantları ( Corneal, SK-Gel ) ise tabanı 3mm, yüksekliği 4.5 mm veya 3.5 mm’lik eşgenar üçgen  şeklindedir.Kalınlığı 500 mikrondur. İmplantın degradasyonu ikinci ayda başlar. Bu implantın yerleştirilmesinde sütürasyon gerekmemektedir. İmplant şişesinden çıkartıldıktan sonra skleral yatağın içine konulur ve üzerine yüzeysel flep kapatılır.

Bahsedeceğimiz üçüncü implant ise diğerlerinden farklı olarak non-absorbabl olmasıyla ayrılan, Hema implantlarıdır (Ioltech, T-Flux ). İmplant T şeklindedir, gövdesi 2.75 mm, kollarının açıklığı ise 4 mm dir. Gövdesindeki delikten geçirilerek skleral yatağa 10/0 nylon ile sütüre edilen implantın kol kenarları tabanı ve çatısı yukarıda belirtildiği gibi çıkartılmış Schlemm Kanalının ağızlarına yerleştirilir. İmplantın üzerine yüzeysel sklera flebi örtülür ve sütüre edilir.

 

Viskokanalostomi: Flep alanında çıkartılan Schlemm Kanalı ağızlarına 165 μm çaplı özel kanül           ( Alcon, Grieshaber ) ile yüksek viskoziteli hyaluronik asit ( Pharmacia, Healon GV veya Healon 5 ) enjeksiyonu yapılır. Kanül Schlemm Kanalının ostiumlarından içeri 1-1.5 mm’den fazla sokulmamalıdır ve kanülün doğrultusu limbusa paralel olmalıdır. İşlem birkaç kez tekrarlanır ve sıvının kollektör kanallardan geçerek toplayıcı damarları soldurması izlenir. Daha sonra yüzeysel flep sütüre edilir.

 

Tüm bu işlemler katarakt cerrahisi ile de kombine edilebilir. Kombine cerrahilerde önce NPGC’sinin yapılmasında yarar vardır. Çünkü skleral insizyonlar ve flep diseksiyonunda globun belirli bir basınca sahip olması ameliyat güvenliği açısından önemlidir.

 

7. Post-operatif Bakım

 

Ameliyatın sonunda subkonjunktival enjeksiyonlar veya gözün kapatılması NPGC’de mutlak gereklilik arz etmemektedir. Hastanın hospitalize edilmesine de gerek yoktur. Operasyon günü başlayan antibiotik ve kortizon damla kombinasyonu birinci ayın sonuna dek sürdürülmelidir. Ön kamara sığlığı, koroid dekolmanı, hifema ve hipotoni gibi komplikasyonlar beklenmediği için midriatik ajanların kullanımına ve hastanın yaşam aktivitelerini kısıtlamasına gerek yoktur.

Muayene programlaması 1. gün, 4. gün, 2. hafta, 1. ay ve 3. ay şeklinde olmalıdır.

 

8. Komplikasyonlar

 

Diğer glokom operasyonları ile karşılaştırıldığında oldukça düşük bir komplikasyon oranına sahip olmasına rağmen aşağıda olası komplikasyonlar anlatılmıştır. Komplikasyonların oluşmasındaki en büyük faktörler, bu tür  cerrahilerin öğrenim periyodunun uzun olması ve cerrahın deneyimsizliğinin getirdiği olumsuzluklar ile kullanılan operasyon mikroskobunun özelliklerinin yetersiz olmasının getirdiği sorunlardır.

 

Peroperatif veya İntraoperatif Komplikasyonlar

 

  1. Trabekülo-descemetik membran rüptürü: Öğrenme periyodundaki cerrahın en sık karşılaştığı komplikasyon, trabekülo-descemetik membranın perforasyonudur. Deneyimsiz cerrahlarda bu oran %30 iken, deneyimli cerrahın perforasyon oranı hayli düşmektedir ( % 3 ). Perforasyonun iris prolapsusu ile sonuçlandığı durumlarda NPGC’ni trabekülektomiye çevirmek zorunluluğu vardır.
  2. Malign glokom: Ender görülmekle birlikte literatürde bildirilmiş yayınlar vardır ( 11 ).
  3. Hemoraji: Konjunktiva, sklera ve koroid damarlarından olabileceği gibi Schlemm kanalının ostiumlarından reflü ( episkleral venöz basınç GİB’ından yüksek ise ) şeklinde de gelebilir. Cerrahi çalışma alanı çevresindeki kanamalar için hafif bir koter uygulaması veya vazokonstriktif ajanlardan yararlanılır.

 

Erken Postoperatif Komplikasyonlar

 

  1. Yara yerinden sızıntı: Ender karşılaşılan bir olaydır. Genellikle ek sütürasyon gerektirmeksizin kendiliğinden düzelir.
  2. Hifema: Ender gelişir. Bazen viskokalostomi yaparken viskoz maddenin hızlı verilmesine bağlı Schlemm Kanalının ön kamaraya rüptüre olması ile gelişebilir. Hemoraji hiçbir zaman seviye yapmaz ve birkaç gün içinde kendiliğinden geçer.
  3. İnflamasyon: Penetran cerrahiler ile mukayese edildiğinde çok az olasılıkla görülür ( 12 ).
  4. Koroidal Dekolman: Sklera ile koroid arasına sıvı göllenmesidir. Uzun süren aşırı hipotoni veya vortex venlerine kompresyon sonucu gelişir. Aşırı yüksek basıncın ani düşürülmesi, hipermetropi, küçük göz ve kalın sklera risk faktörleridir. NPGC’de görülme sıklığı son derece düşüktür. Çeşitli yayınlarda bu oran %2-5 arasında verilmiştir ( 13, 14 ).
  5. Hipotoni: Fistülizan cerrahilere en büyük üstünlüklerinden biri de hipotoni görülme oranının oldukça düşük olmasıdır. İlk günlerde 5mmHg GİB seviyeleri gelişebilir ancak birinci haftanın sonunda ılımlı bir basınç düzeyine erişilir.
  6. Hipertoni: Birkaç nedene bağlı gelişebilir;
    • Yetersiz diseksiyon: NPGC’ne yeni başlayanlarda sık görülür.
    • Sklerar yatakta hemoraji birikmesi: Birinci haftanın sonunda rezorbe olur.
    • Aşırı viskoleastik enjeksiyonu
    • Malign glokom
    • Yüzeysel flebin aşırı sıkı kapatılması
    • Trabekülo-descemetik membranın postoperatif rüptürü ve irisin bölgeyi tıkaması.
    • Steroid kullanımına bağlı

 

  1. Dellen Ülseri
  2. İnfeksiyon: Ön kamaraya girilmediği için çok ender görülür.
  3. Ön kamara sığlaşması:  Enderdir. Koroid dekolmanı, yara yeri sızıntısı ve malign glokom düşünülmelidir.
  4. Görme keskinliğinde azalma: Siklopleji kullanılmadığı, periferik iridektomi yapılmadığı ve inflamasyon gelişme olasılığının az olması nedenleriyle sık görülmeyen bir komplikasyondur. Ancak retina ve koroid damarlanmasının yeni basınç değerlerine adaptasyonu, astigmatizma gibi nedenler ile bir hafta süreli iki sıra kayıplı görme keskinliği azalmalarıyla karşılaşılabilinir.
  5. İmplant kaybı veya yer değiştirmesi: İmplantın uygun pozisyonda yerleştirilmemesi veya sütüre edilmemesine bağlı gelişebilir.

 

Geç Postoperatif Komplikasyonlar

 

İntraoperatif ve erken postoperatif komplikasyonların NPGC’de görülme olasılığı fistülizan cerrahiler ile mukayese edildiğinde çok düşük olmasına rağmen, geç komplikasyonlar fistülizan cerrahiler ile aynı oranda görülür.

  1. Fibrozis: Oran  riskli gruplarda antimetabolit kullanımı ile düşürülebilir.
  2. Kistik Bleb
  3. Göz İçi Basıncında yükselme
  4. Descemet Dekolmanı: Özellikle viskokanalostomide aşırı basınçlı ve uygunsuz yönde verilen viskoelastik maddelerin yol açtığı bir komplikasyondur.
  5. Skleral Ektazi: Yüksek myopi, üveit, romatoid artritli olgularda gelişebilir.
  6. Endoftalmi

 

 

9. Sonuçlar

 

Başarı ya da başarısızlığın tanımları iyi yapılmalıdır. Genel olarak amacımız  göz içi basıncını düşürmektir, ama bunu yaparken de hastaya zarar vermememiz gerekir.

Bir işlemin sonuçlarını değerlendirirken, yani onun doğru olup olmadığını araştırırken neye göre doğru veya neye göre yanlış olduğunu belirlemek gerekir. Aşağıda belirtilen verilerde başarı ve mutlak başarı tanımlarıyla karşılaşacaksınız. Başarı ilaçla veya ilaçsız hedeflenen GİB’na ulaşılması, mutlak başarıda ise saf ameliyatın etkisi ile ilaç veya ek bir işlem yapılmaksızın hedeflenen GİB’na ulaşılmış olması kastedilmektedir.

 

Viskokanalostomi de ilk sonuçları bildiren Stegmann’ın verileri şöyledir; ortalama 35 aylık takipte mutlak başarı % 82, başarı % 89 ( 15 ). Shaarawy ise 33 aylık ortalama takipte mutlak başarıyı %55, başarıyı ise %89 vermiş ( 16 ).

Derin sklerektomi sonuçlarında ise benzer değerleri elde ediyoruz. Massy’nin çalışmasında mutlak başarı %50, başarı ise %81 verilmiş ( 17 ). Sanches ve arkadaşlarının çalışmasında kollajen implan konulan ve konulmayan NPGC olguları karşılaştırılmış ve implantasyon yapılan olgularda başarı oranlarının daha yüksek olduğu belirtilmiş ( 18 )

Karlen ve arkadaşlarının kollajen implantlı NPGC gerçekleştirdikleri 100 olguluk ve 17.8 aylık ortalama takip süreli serisinde mutlak başarıyı %46.6, başarıyı ise %97.7 olarak vermişler ( 19 ). Detry-Morel’in çalışma ise SK-Gel kullanılmış ve 11 aylık ortalama takipte mutlak başarıyı %54, başarıyı ise %90 vermiştir ( 20 ).

Non-absorbe implantların etkinliklerinin araştırıldığı Ege Üniversitesi Glokom Grubu’nun çalışmasında mutlak başarı oranı %55.5, başarı oranı ise %88.8 verilmiştir ( 21 ).

NPGC ni trabekülektomi ile karşılaştıran çalışmalarda mutlak başarının trabekülektomi grubunda daha iyi olduğu, başarı oranlarında ise anlamlı fark bulunmadığı, komplikasyon oranlarının karşılaştırıldığında ise NPGC’nin komplikasyon oranlarının anlamlı ölçüde az olduğu belirtilmektedir ( 22-25 ).

NPGC’nin görme keskinlikleri üzerine etkilerinin araştırıldığı çalışmalarda anlamlı azalmamalar saptanmamıştır ( 26, 27 )

 

 

 

10.Yorum

 

NPGC bugün istenilen düzeye henüz ulaşmamıştır. Bu cerrahi tekniği kullanan cerrah sayısı ülkemizde ve dünyada oldukça azdır. Bunun nedenleri arasında uzun bir öğrenme periyodunun gerekmesi, teknik becerinin ve ameliyat bikroskobunun kalitesi gibi yardımcı etmenlerin üst seviyelerde bulunması gerekmektedir. Ayrıca trabekülektomi ile karşılaştırıldığında birim ameliyat harcamasının yüksek olması da bu cerrahinin yaygınlaşmamasındaki diğer etmendir. Cerrahi tekniği başarıyla gerçekleştiren meslektaşlarımız için de başarı yüzdelerindeki düşüklük yeni sorunlar doğurmaktadır. Sonuçlar bölümünde belirtildiği gibi başarının doğru değerlendirilmesi ile yorumlarda değişiklik gelişebilecektir. 

Yaşam kalitesi glokomun tıbbi tedavisinde günümüzde önemi kavranmış ve ilaç seçiminde etkin bir kriter olmuştur. Cerrahi tedavide de güvenli, etkin ve hastanın sosyal yaşama hızlı katılmasını sağlayıcı seçenekler geliştirilmektedir. NPGC’si hastanın yaşam kalitesini bozmayan güvenilirliktedir.

Sonuçta NPGC uzun ince bir yolda ilerlemektedir ve bugün kullandığımız teknik gelecekte kullanacağımız teknik olmayacaktır. Ama gelecekteki tekniği yapmak için bugünkü tekniği uyguluyor olmamız gerekmektedir.

 

Kaynaklar

 

  1. Krasnov MM. Externalization of Schlemm’s canal ( sinusotomy ) in glaucoma. Br J Ophthal 1968;52:157-61
  2. Zimmermann TJ, Mandlekorn RM, Kooner KS, Rawling FE, Ford VJ : Trabeculectomy vs non penetrating trabeculectomy: a retrospective study of two procedures in phakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surg 1984, 15:734-740
  3. Zimmermann TJ, Mandlekorn RM, Kooner KS, Rawling FE, Ford VJ : Effectiveness of non penetrating trabeculectomy in aphakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surg 1984, 15:44-50
  4. Stegmann RC. Viscocanalostomy: a new surgical technique for open angle glaucoma. An Inst Barraquer 1995;25:225-32
  5. Dahan E, Drusedau MU. Nonpenetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only. J Cataract Refract Surg 2000;26:695-701
  6. Mermoud A, Shaarawy T. Non-penetrating glaucoma surgery. Martin Dunitz Ltd. 2001, İngiltere
  7. Ruderman JM, Harbin TS, Campbell DG. Postoperative suprachoroidal hemorrhage following filtration procedures. Arch Ophthalmol 1986;104:201-5
  8. Bellows AR, Chlack LT, Hutchinson BT. Choroidaldetachment: clinical manifestation, therapy and mechanism of formaiton. Ophthalmology 1981;88:1107-15
  9. Hamel M. Deep sclerectomy with collagen implant in glaucomatous patients with high myopia. European Glaucoma Society Millennium Meeting, 2000, London
  10. Shaarawy T, Nguyen C, Achache F. Long –term results of deep sclerectomy with collagen implant in pseudophakic glaucoma patients. AAO, Dallas, 2000
  11. Chiou AG,  Mermoud A. Hediguer SE. Malign ciliary block glaucoma after deep sclerectomy- ultrasound biomicroscopy imaging. Klein Monatsbl Augenheilkd 1996; 208: 279-81
  12. Chiou AG, Mermoud A, Jewelewicz DA. Postoperative inflammation following deep sclerectomy with collagen implant versus standard trabeculectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;236:593-96
  13. Karlen ME, SanchezE, Schnyder CC, Sickenberg M, Mermoud A. A deep sclerectomy with collagen implant: medium term results. Br j Ophthalmol 1999;83:6-11
  14. Demailly p, Jeanteur-Lunel MN, Berkani M Non penetrating deep sclerectomy associated with collagen device in primary open angle glaucoma: middle-term retrospective study J Fr Ophthalmol 1996;19:659-66
  15. Stegmann R, Pienaar A, Miller D Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients. J Cataract Refract Surg 1999;25:316-22
  16. Shaarawy T, Nguyen C, Achache F Long –term results of viscocanalostomy in Caucasians. AAO, Dallas, 2000
  17. Massy J, Gruber D, Muraine M. Non penetrating deep sclerectomy in the surgical treatment of chronic open angle glaucoma: mid-term results. J Fr Ophthalmol 1999;22:292-98
  18. Sanchez E, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hediguer SE, Mermoud A. Deep sclerectomy: results with and without collagen implant. Int Ophthalmol 1996-97;20 ( 1-3 ): 157-62
  19. Karlen ME, Sanchez E, Schnyder CC, Sickenberg M, Mermoud A. Deep sclerectomy with collagen implant: medium term results Br J Ophthalmol. 1999;83: 1-2.
  20. Detry-Morel M Non penetrating deep sclerectomy with SKGEL implant and/or 5-fluorouracile (5-FU). Bull Soc Belge Ophtalmol 2001;(280):23-32
  21. Ateş H, Üretmen Ö, Andaç K . Deep Sclerectomy with a non-absorbable implant  (T- FLUX): Preliminary results Canadian Journal of Ophthalmology 2003 (baskıda )
  22. Ateş H, Üretmen Ö, Ardıç K, Andaç K Derin sklerektomi: Kollajen implantlı ve implantsız cerrahi sonuçları MN Oftalmoloji 2001; 8:145-149
  23. Ambresin A, Shaarawy T, Mermoud A Deep sclerectomy with collagen implant in one eye compared with trabeculectomy in the other eye of the same patient. J Glaucoma 2002;11:214-20
  24. Mermoud A, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hediguer SE, Faggioni R. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 1999: 25:323-31
  25. Chiou AGY , Mermoud A, Daniel A. Jewelewicz  A. Post-operative inflammation following deep sclerectomy with collagen implant versus standard trabeculectomy Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 1998; 236:593-596
  26. Ates H, Andac K, Uretmen O. Non-penetrating deep sclerectomy and collagen implant surgery in glaucoma patients with advanced field loss. Int Ophthalmol 1999;23(3):123-8
  27. Uretmen O, Ates H, Andac K, Deli B. Axial length changes accompanying successful nonpenetrating glaucoma filtration surgery. Ophthalmologica 2003;217:199-203

Enter supporting content here